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Allgemeine-Informationen zur Pflege-Versicherung
Sind auch Sie in der gesetzlichen Pflegeversicherung pflichtversichert?
Unverhofft kommt oft - jeder kann zum Pflegefall werden!
Die Pflegeversicherung wurde am 1. Januar 1995 als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eingeführt. Es gilt eine umfassende Versicherungspflicht für alle gesetzlich und privat Versicherten. Alle, die gesetzlich krankenversichert sind, sind automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert.
Privat Krankenversicherte müssen eine private Pflegeversicherung abschließen.
Wann gilt man als Pflegefall?
Eine Pflegebedürftigkeit liegt gemäß dem Gesetzgeber vor, sofern eine Person dauerhaft (mindestens 6 Monate) nicht in der Lage ist, alltäglichen Verpflichtungen, Aktivitäten und Aufgaben nachzugehen und deshalb Hilfe benötigt, um diese Defizite auszugleichen.
--> § 14 SGB
Welche Pflegegrade gibt es?
Seit Januar 2017 werden Pflegebedürftige und Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz wie Demenzkranke, längerfristig psychisch Erkrankte oder geistig Behinderte je nach ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit in die fünf Pflegegrade 1, 2, 3, 4 und 5
eingestuft und erhalten entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung.
--> § 15 SGB
Einstufung & Prüfverfahren:
Mit dem neuen Prüfverfahren NBA („Neues Begutachtungsassessment“) überprüfen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder anderer Prüforganisationen seit Januar 2017 alle neuen Antragsteller auf Pflegeleistungen persönlich anhand eines Fragenkatalogs
auf den Grad ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit. Entsprechend des Gutachtens entscheidet die zuständige Pflegekasse, ob sie ihrem Versicherten einen Pflegegrad zubilligt oder seinen Antrag ablehnt.
Wie selbstständig ein Antragsteller noch ist, ermitteln die Prüfer mit dem neuen Begutachtungsinstrument NBA nach einem Punktesystem. Dabei gilt: Je mehr Punkte der Begutachtete erhält, einen umso höheren Pflegegrad und umso mehr Pflege- und Betreuungsleistungen genehmigt seine Pflegekasse.
Wie selbstständig ein Antragsteller noch ist, ermitteln die Prüfer mit dem neuen Begutachtungsinstrument NBA nach einem Punktesystem. Dabei gilt: Je mehr Punkte der Begutachtete erhält, einen umso höheren Pflegegrad und umso mehr Pflege- und Betreuungsleistungen genehmigt seine Pflegekasse.
Wieviel AMBULANTE
Pflegefälle gibt es?
Stand 31.12.2018: Insgesamt 2.905.325 ambulante Pflegefälle
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit
Wieviel STATIONÄRE
Pflegefälle gibt es?
Stand 31.12.2018: Insgesamt 780.064 stationäre Pflegefälle
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit
Welche Pflegeklassen-Einstufung würden Sie bekommen?
Der Pflegeleistungs-Helfer des Bundesgesundheitsministeriums zeigt Ihnen, welche Leistungen Sie in Anspruch nehmen können, wie Sie Pflegeleistungen beantragen und wo Sie sich gezielt weiter informieren können.
Probieren Sie es aus!
Um festzustellen, wie selbstständig eine pflegebedürftige Person ist, wirft die Gutachterin oder der Gutachter einen genauen Blick auf folgende
sechs Lebensbereiche:
Modul 1 "Mobilität":
Die Gutachterin oder der Gutachter schaut sich die körperliche Beweglichkeit an. Zum Beispiel: Kann die betroffene Person alleine aufstehen und vom Bett ins Badezimmer gehen? Kann sie sich selbstständig in den eigenen vier Wänden bewegen, ist Treppensteigen möglich?
Modul 2 "Geistige und kommunikative Fähigkeiten":
Dieser Bereich umfasst das Verstehen und Reden. Zum Beispiel: Kann sich die betroffene Person zeitlich und räumlich orientieren? Versteht sie Sachverhalte, erkennt sie Risiken und kann sie Gespräche mit anderen Menschen führen?
Modul 3 "Verhaltensweisen und psychische Problemlagen":
Hierunter fallen unter anderem Unruhe in der Nacht oder Ängste und Aggressionen, die für die pflegebedürftige Person, aber auch für ihre Angehörigen, belastend sind. Auch wenn Abwehrreaktionen bei pflegerischen Maßnahmen bestehen, wird dies hier berücksichtigt.
Modul 4 "Selbstversorgung":
Kann sich die Antragstellerin oder der Antragsteller sich zum Beispiel waschen und anziehen, kann sie oder er selbstständig die Toilette aufsuchen sowie essen und trinken?
Modul 5 "Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung":
Die Gutachterin oder der Gutachter schaut, ob die betroffene Person zum Beispiel Medikamente selbst einnehmen, den Blutzucker eigenständig messen, mit Hilfsmitteln wie Prothesen oder Rollator umgehen und eine Ärztin beziehungsweise einen Arzt aufsuchen kann.
Modul 6 "Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte":
Kann die betroffene Person zum Beispiel ihren Tagesablauf selbstständig gestalten? Kann sie mit anderen Menschen in direkten Kontakt treten oder die Skatrunde ohne Hilfe besuchen? .
Detail-Informationen zur Pflege-Versicherung
Was bezahlt die Pflegepflichtvers. bei ambulanter
Pflege?
Grundsätzlich teilen sich die Leistungenbereiche dahingehen auf, ob die Pflege PRIVAT oder durch einen PROFI (Pflegedienstleister) organisiert werden!
Private Organisation --> Pflegegeld:
Wer selbst darüber entscheiden möchte, von wem er gepflegt wird, kann das Pflegegeld in Anspruch nehmen. Voraussetzung dafür ist die Sicherstellung der häuslichen Pflege beispielsweise durch Angehörige.
Die Überweisung des Pflegegeldes erfolgt durch die Pflegekasse direkt an den Pflegebedürftigen, der über die finanziellen Mittel grundsätzlich frei verfügen kann. In den meisten Fällen wird das Pflegegeld als Anerkennung der Mühe oder Aufwandsentschädigung an die pflegende Person weitergegeben.
Profi-Organisation --> Pflegesachleistungen:
Wird im Rahmen der häuslichen Pflege ein ambulanter Pflegedienst engagiert, können durch die Pflegekasse die sogenannten Pflegesachleistungen zur Finanzierung der Pflege ausgezahlt werden. Wichtig hierbei ist, dass der entsprechende Pflegedienst durch die Kasse anerkannt ist.
Der Pflegedienst bietet Unterstützung bei der Grundpflege des Pflegebedürftigen sowie bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Auch Betreuungsleistungen können durch die Pflegesachleistungen abgedeckt werden.
Auch eine Kombinationslösung aus beiden oben genannten Leistungen ist theoretisch möglich!
***
Pflegeversicherte mit Pflegegrad 1 haben keinen Anspruch auf Pflegegeld bei der Pflege durch Angehörige oder auf Pflegesachleistungen bei der Versorgung durch einen professionellen ambulanten Pflegedienst. Da sie ihr Leben meist noch sehr selbstständig meistern, benötigen sie i. d. R. so gut wie keine Unterstützung von Angehörigen oder von professionellen Pflegekräften. Pflegeversicherte mit anerkanntem Pflegegrad 1 haben Anspruch auf den neuen vereinheitlichten „Entlastungsbeitrag“ von monatlich 125 Euro für Betreuungs- und Entlastungsleistungen ihrer Pflegekasse. Der monatliche Entlastungsbetrag steht jedem Antragsteller zur Verfügung (Zusatzleistung bis zu 125 €). Die Pflegebedürftigen müssen diesen bei der jeweiligen Pflegekasse beantragen.
Achtung: Der Entlastungsbetrag wird ausschließlich bei der häuslichen oder ambulanten Pflege gestattet. Pflegebedürftige in einem Pflegeheim haben keinen Anspruch auf die zusätzliche Unterstützung.
Was bezahlt die Pflegepflichtvers. bei stationärer
Pflege?
Der Anspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen besteht für Pflegebedürftige in den Pflegegraden 2 bis 5, wenn die häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falls nicht in Betracht kommt. Als mögliche Gründe, dass eine vollstationäre Pflege erforderlich sein kann, haben die Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene im Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 26.04.2016 (Punkt 1 zu § 43 SGB XI) folgende Fallkonstellationen festgehalten:
- Es fehlt eine Pflegeperson.
- Pflegepersonen sind vorhanden, allerdings fehlt bei diesen die Pflegebereitschaft.
- Es droht eine Verwahrlosung des Pflegebedürftigen oder ist bereits eingetreten.
- Es droht eine Überforderung der Pflegeperson oder ist bereits eingetreten.
- Es bestehen Selbst- und Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen.
- Eine häusliche Pflege ist aufgrund der räumlichen Gegebenheiten nicht möglich und die Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung bringen keine Verbesserung.
Die Kosten der stationären Pflege sind grundsätzlich in folgende Positionen unterteilt:
- Pflegesatz: Mit ihm werden die Pflege und die soziale Betreuung finanziert. Der Pflegesatz wird nach Pflegegraden differenziert
- Unterkunft: Das Entgelt für Unterkunft (sogenannte „Hotelkosten“) umfasst unter anderem die Nebenkosten für das Apartment sowie bei DSG-Pflegewohnstiften die Bereitstellung von Bettwäsche und Handtüchern sowie die Reinigung der Zimmer
- Verpflegung: Ist das Entgelt für das Bereitstellen von Speisen und Getränken.
- Investitionskosten: Die Investitionskosten sind die Kosten, die dem Träger von Pflegeeinrichtungen im Zusammenhang mit Herstellung, Anschaffung und Instandsetzung von Gebäuden und der damit verbundenen technischen Anlagen entstehen.
Hinweis: Bei teilstationärer Pflege sind die Leistungen in etwa gleich!
Mit welchen finanziellen Eigenbelastungen müssen Sie im Pflegeheim rechnen?
